Odstąpienie od umowy

Miejscowość, data

Imię i nazwisko
Adres konsumenta

Nazwa przedsiębiorcy
Adres przedsiębiorcy

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
LUB POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA

Niniejszym oświadczam, iż wykorzystując uprawnienia wynikające z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. 2014 r. poz. 827), z zachowaniem 30-dniowego terminu, odstępuję od zawartej w dniu .................. umowy dotyczącej zakupu .................................................................................................................................., doręczonego w dniu .....................

Imię i nazwisko

................................ [odręczny podpis]

do góry